五苓散是《伤寒杂病论》里的一张经典方子。古人赵羽皇说过：“五苓散这方子，主要是帮膀胱把水排出去，同时也是处理体内外水湿的头号药方。”有人研究过，五苓散最早可能叫“猪苓散”或“五味猪苓散”，后来才简化为“五苓散”。在《伤寒杂病论》里，这个方子一共出现了11次，涉及《伤寒论》和《金匮要略》的不同章节。它的药材搭配、治疗原理、服用方法以及现代用法都很有讲究，下面我们一条条来说。
一、药材搭配
五苓散由五味药组成：猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝，比例是5:3:3:3:2。古人成无己解释过这方子的逻辑：体内有水湿积聚，得用“渗泄”的办法排出，而“甘淡”的药是关键，所以茯苓是主药，猪苓是辅助。白术味甘温，能健脾，脾怕湿，水湿多了脾就管不好，所以用白术来帮忙。泽泻味咸寒，能利尿排湿，算是帮手。桂枝味辛热，肾怕干，水排不出去肾就燥，用点桂枝散湿润燥，起辅助作用。
简单点说：猪苓和茯苓负责利尿去湿，泽泻加强排水，白术健脾控水，桂枝温阳解表、助水排出。这几味药合起来，既能促进尿液生成，把积水从小便排出去，又能健脾化湿，让水液分布全身。总之，五苓散是个调节水液代谢的代表方，不管有没有表面症状，都可以根据情况用。
还有人觉得，五苓散虽然利尿药多，但核心是“通阳”。比如加了点桂枝，就是为了增强阳气。三焦（中医里管水液运行的系统）靠阳气推动，阳气通了，水液代谢自然就正常了。所以有人说，五苓散其实是治“三焦不利”的方子。
二、治什么病
五苓散主要对付“太阳蓄水证”“水逆证”“水痞证”。《伤寒论》里说：如果发汗后出大汗，脉浮、小便不利、有点发热还口渴，就用五苓散。意思是，出汗太多伤了阳气，膀胱没力气排尿，水排不出去，人就口渴，但喝水也解不了渴。如果水积在膀胱，阳气没法把水汽化分布全身，就会渴得想喝水，可喝下去的水跟体内积水混在一起，反而吐出来，这就是“水逆证”。还有“水痞证”，是误用泻药伤了中阳，水湿停在脾胃，堵得心下胀满，用泻心汤没用，还口渴烦躁、小便少，这就是水湿积聚的表现。
《金匮要略》还提到：瘦人肚脐下跳动、吐泡沫、头晕癫痫，也用五苓散，这是痰饮堵了气机，往上乱窜的结果。另外，像烦躁、口渴、霍乱吐泻这些问题，根源都是水湿内停、气化不畅。五苓散能内外一起治，化水湿、通膀胱、祛痰饮、解表邪。名医赵锡武认为，五苓散治的“渴”和“小便不利”，不是单纯膀胱有水，而是身体处理水的能力下降，跟药理正好吻合。
三、怎么吃
《伤寒论》里说：把这五味药捣成粉末，用白米粥调服，一天三次，多喝点热水，出汗就好了。散剂可能是为了内外都“散”——内散水湿，外散表邪。用白米粥调，既能借热助阳，又能帮药发挥作用。服后出汗，说明水液分布正常了。
现代研究发现，散剂比汤剂效果好，可能因为散剂里有些利尿成分在汤剂里几乎没了（含量差了450倍）。所以有人说“五苓宜散不宜汤”。不过，国医大师唐祖宣觉得改成汤剂也不错，但要浓煎，频频喝，尤其是呕吐严重的，可以一小时喝1-2次，配合热水微微出汗最好。
四、现代怎么用
五苓散管的是全身水液代谢，所以现代临床用得特别广，治各种水湿问题：
- 小便问题
肾病综合征、慢性肾衰竭这些病，小便少甚至没尿、全身肿，再加上恶心呕吐，很适合用五苓散。这是典型的水湿积聚。加点虎杖、车前草、桃仁等清热利湿、活血的药，还能治尿频尿急、前列腺肥大，效果也不错。 - 水肿
腹水、心包积液、膝关节肿、卵巢囊肿、眼皮肿，都是水液堆积，五苓散能调水代谢。比如，有人用四君子汤加五苓散治肝硬化腹水，既保肝又增加尿量，还能改善血液指标。不过，局部水肿不能有红热，得治原发病。 - 慢性心衰
心衰病人多阳虚，水湿痰瘀堵心脉，累及脾肺肾。五苓散配其他药，能增加尿量、改善心脏功能，不管有没有水肿都行。 - 消渴
像糖尿病、尿崩症，口渴喝水也不解，五苓散能调津液分布，缓解口渴。 - 呕吐腹泻
霍乱、急性胃肠炎这些，呕吐腹泻水湿堵脾胃，五苓散温阳利水，恢复脾胃功能。 - 其他
慢性咳喘、湿疹、脱发、盗汗、带下，只要有水湿内停、口渴小便少的症状，都可以用。但它偏温，热性病得慎用或配其他药。
五、总结
五苓散不只是利尿，而是通过温阳化气、健脾、通水道，把体内积水疏散出去，调全身水液代谢，让津液流动顺畅，滋润脏器。它治的不是单一问题，而是整体的水液平衡。
