五苓散是《伤寒论》中治疗水饮内停的经典方剂，既能应对表症未解，又擅利水化湿。在古代，五苓散被视为出门必备的“防疫良药”，用于瘟疫、水土不服等症。本文以《伤寒论》第71条为根基，结合水液热量循环模型，解析五苓散的方证特征、用药原理及广泛应用，揭示其温阳利水的辨治精髓。

《伤寒论》第71条：五苓散的原文依据

《伤寒论》第71条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”

病机：

表症未全解，水饮停滞，津液不化，表现为小便不利与消渴。

正常情况下，表症（如感冒）用发汗法（如桂枝汤、麻黄汤）排出病邪，水随汗出，健康的津液通过三焦回流体内。

若病人体虚（脾胃弱、心阳不足），发汗后水液无法回流，停于皮肤表面或内积于膀胱，导致小便不利、口渴等症状，此时需用五苓散。

组方:

五苓散针对表寒夹水饮证。

猪苓（15g）、泽泻（30g）、白术（15g）、茯苓（15g）、桂枝（10g）。

用药思路：

温阳利水与调循环。

泽泻重用，因其强利水作用，能清除皮肤表面的积水；桂枝轻用，主要辅助泽泻作用于表面，而非发汗。

桂枝行阳、泽泻引水、茯苓猪苓分利三焦、白术健脾，解决水湿停滞问题.。

• 病机解析：
  • 表症未解：太阳毛孔未透，水饮滞于皮表，脉浮微热。
  • 水饮内停：脾胃虚弱，水液不化，下聚膀胱，致小便不利；上不生津，致口渴难止。
  • 循环失调：发汗后津液外散，阳气不足，水液无法回流，停于表或下焦。
• 药物作用：
  • 泽泻：苦寒利水，通利全身水湿，尤其擅清皮表及肝肾积水，引水下行。
  • 猪苓：淡渗利水，专治下焦膀胱水滞，促小便排出。
  • 茯苓：淡利中焦水湿，和白术健脾，恢复脾胃运化。
  • 白术：健脾燥湿，助水液回流，增强脾胃气化。
  • 桂枝：温阳行气，引药力至表，助泽泻清皮表水，同时强心通阳。
• 循环原理：
  • 桂枝温阳，疏通太阳表层，推动水液内归；泽泻、猪苓、茯苓分利上中下三焦，白术固脾，水液从小便排出，恢复循环平衡。
  • 《伤寒论》注重表里兼治，五苓散以利水为主，温阳为辅，既解表水，又化内饮。

方证特征：

小便不利(这里是小便少)与消渴

• 主症：小便不利（水滞膀胱）、消渴（津不化）。
• 兼症：脉浮微热（表未全解）、脐下悸动（下焦水停）、烦躁（胃热水停）。
• 成因：
  • 发汗（如桂枝汤）后，体虚者阳气不足，水液滞于皮表或下焦，无法回流生津。
  • 脾胃虚弱，水饮不运，喝水难止渴，舌苔白厚。

关键：五苓散适用于表症未解兼水停，既非纯发汗，亦非单纯利尿，而是“引水归正”。

应用场景与变症处理

• 常见应用：
  • 瘟疫与水土不服：古人随身携五苓散，治表症夹湿，利水排邪。
  • 水肿与湿疹：皮表水停，晨起手足肿、皮肤瘙痒，用五苓散清表水。
  • 晕车与积水：横膈膜水滞或脑积水，利水止眩。
  • 黄疸与腹泻：脾湿水停，泽泻清肝，茯苓健脾。
• 变症处理：
  • 汗不出，小便仍不利：加麻黄6g助发汗，或附子6g温阳利水。
  • 消渴加重，烦躁：加麦冬10g养津，或配黄连6g清胃热。
  • 水肿不退，脐下悸动：加车前子10g增强利尿。

原则：《伤寒论》强调因症施治，表水未清则利，津伤则兼养。

实用指南

制法与用法：五苓散打成散剂，每次1平汤匙（约6g），每日3次，温水送服，多饮热水促汗出或小便通。
注意：体虚津亏者慎用发汗剂后转五苓散，孕妇遵医嘱。

结论

五苓散的方证理论以表症夹水饮为基，温阳利水为核心，通过桂枝引水归正，泽泻三苓分利三焦，恢复水液循环。其应用从瘟疫到水肿，体现了《伤寒论》的实用智慧。理解其“引水排邪”的逻辑，你将能灵活应对水湿病变。想掌握更多经方奥秘？订阅“经方说”，走进《伤寒论》的健康之道吧！

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